健康時(shí)報(bào)記者 楊銳
看病貴，是老百姓最為關(guān)心的問(wèn)題之一。百姓只知道自己大把的錢(qián)是直接交給醫(yī)院的，出了問(wèn)題也就自然而然地將滿腹的怨氣和矛頭指向醫(yī)院，個(gè)別人甚至還將醫(yī)生稱為“白狼”�；颊叩腻X(qián)真是都被醫(yī)院賺去了嗎？如果不是，那么大把拿錢(qián)的又是誰(shuí)？真正的“狼”究竟是誰(shuí)？在全國(guó)政協(xié)會(huì)議分組討論中，這一問(wèn)題成為醫(yī)衛(wèi)組委員們討論的熱點(diǎn)——
受訪專家：
高潤(rùn)霖：全國(guó)政協(xié)委員，中國(guó)工程院院士，北京阜外心血管病醫(yī)院原院長(zhǎng)。
劉迎龍：全國(guó)政協(xié)常務(wù)委員，北京阜外心血管病醫(yī)院先心病研究室主任，該院小兒心臟外科中心主任。
侯樹(shù)勛：全國(guó)政協(xié)委員，全軍骨科研究所所長(zhǎng)，解放軍304醫(yī)院骨科主任。
耗材價(jià)格奇高 醫(yī)生收入奇低
院士算了一筆賬
“我們國(guó)家雖然還很窮，但部分醫(yī)用消耗材料，如血管內(nèi)支架價(jià)格在全世界竟排到第二位！”一提及醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，高潤(rùn)霖委員就如此語(yǔ)出驚人。以血管支架為例：一個(gè)支架在我國(guó)的價(jià)格相當(dāng)于原產(chǎn)地美國(guó)市場(chǎng)價(jià)格的2倍。在全世界范圍內(nèi)，以日本的支架最貴，但日本整體消費(fèi)水平非常高，這也是眾所周知的事。這種判斷在百姓就醫(yī)的其它方面也同樣適用。看病為什么這么貴？就此問(wèn)題，高院士曾專門(mén)在醫(yī)院、藥品器械廠家以及相關(guān)環(huán)節(jié)專門(mén)做過(guò)調(diào)查，并細(xì)細(xì)地算了一筆賬。
高委員告訴記者，醫(yī)療價(jià)格共由四部分組成：一是藥品，二是醫(yī)用消耗品、器材的費(fèi)用，三是醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用，四是醫(yī)院管理費(fèi)用。醫(yī)院在藥品方面賺的錢(qián)只占藥品總價(jià)格的10%～15%，在醫(yī)用消耗品包括各類器材方面賺的錢(qián)占5%。而我國(guó)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)是最低的。舉例說(shuō)明：心外科做一個(gè)搭橋手術(shù)需10多名醫(yī)護(hù)人員工作一天，而手術(shù)費(fèi)用也才2500多元，心內(nèi)科做一例介入放置支架的手術(shù)費(fèi)用為1500元。我國(guó)在床位費(fèi)和醫(yī)院管理方面的費(fèi)用也是全世界最低的。
目前我國(guó)醫(yī)院的收入也主要靠藥品器械，而醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)未體現(xiàn)出來(lái)。醫(yī)院病房有空調(diào)、暖氣、洗手間，還有人護(hù)理，但住院費(fèi)比住地下室旅館還便宜，這顯然是不合理的。
一方面是醫(yī)用耗材的價(jià)格奇高，一方面是醫(yī)院和醫(yī)生收入奇低，這對(duì)矛盾的存在，就是我國(guó)的現(xiàn)狀。
病人繳費(fèi)3萬(wàn) 科室收入3千
比例極端不合理
對(duì)目前的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)高問(wèn)題，不只是百姓心里有怨氣，醫(yī)生的怨氣其實(shí)也不少。這大概是患者們所沒(méi)有想到的吧？
侯樹(shù)勛委員認(rèn)為，百姓提到醫(yī)療費(fèi)用，通常不會(huì)分得很清，只一股腦兒把這筆賬全算到醫(yī)院頭上�；\統(tǒng)地講降低醫(yī)療費(fèi)用，常會(huì)帶來(lái)一些負(fù)面影響。其實(shí)，在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，不單單是藥品、檢查以及一些植入體內(nèi)的假體如人工關(guān)節(jié)、血管支架等等這些可看得到的部分，這三個(gè)部分(檢查部分主要指某些特殊的檢查如核磁共振、CT檢查等)確實(shí)存在著降價(jià)的空間。在醫(yī)療成本中，更大的成分是醫(yī)生技術(shù)含量的價(jià)值、醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)的價(jià)值這些無(wú)形的部分。后者在目前我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用中不但不高，反而是低得需要大大提高的。比如，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，如果他不是專家，那么他的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)是5元。5元在社會(huì)中是什么概念大家都很清楚，而門(mén)診看病對(duì)病人接下來(lái)的治療起著關(guān)鍵的作用。再比如，目前在解放軍304醫(yī)院，醫(yī)生每天的查房是不收費(fèi)的，而醫(yī)療行為在很大程度上是通過(guò)查房實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)生在查房中，通過(guò)問(wèn)診、查體并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人作出診斷，卻沒(méi)有任何勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。還有手術(shù)的操作，它是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、需要高技術(shù)水平的，但這部分的費(fèi)用卻很低。以一個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，目前一個(gè)手術(shù)收1100元，這1100元不只包括主刀醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值，還包括了助手、護(hù)士，還有麻醉師的勞動(dòng)價(jià)值，以及手術(shù)所用敷料的費(fèi)用，這樣平均到每個(gè)人就很少了。一個(gè)住院病人交3萬(wàn)元，看起來(lái)是不少了，但將藥費(fèi)、假體費(fèi)用除去后，科室最后的收入就只剩2000～3000元。這樣的收入如何能滿足醫(yī)院諸如管理、房屋維修、人員工資、醫(yī)生再教育、購(gòu)置器材、開(kāi)展新業(yè)務(wù)等多方面的支出？
劉迎龍委員也同樣認(rèn)為，在目前我國(guó)病人總體醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)費(fèi)用其實(shí)很少，在總費(fèi)用中所占的比例極小。在我國(guó)，做一例肝移植的手術(shù)費(fèi)是4000元，這和國(guó)際通常水平相比是非常低的�！霸诿绹�(guó)做一例心臟手術(shù)，醫(yī)生、麻醉師、灌注師的費(fèi)用占到總體醫(yī)療費(fèi)用的1／3，病人所用藥物、材料等費(fèi)用占全部費(fèi)用的1／3，醫(yī)院收的床位費(fèi)、器材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院醫(yī)師費(fèi)及管理服務(wù)費(fèi)用占總費(fèi)用的1／3。在我國(guó)，做一例復(fù)雜先天性心臟病法樂(lè)四聯(lián)癥的手術(shù)費(fèi)用大致在4～5萬(wàn)元，可醫(yī)院所收的手術(shù)費(fèi)也只有2000元，僅僅相當(dāng)于總費(fèi)用的1／20，甚至都達(dá)不到這個(gè)比例。”按照這種測(cè)算，在總體醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)費(fèi)在病人總體費(fèi)用中所占比例大約在1／10～1／20之間，而這些費(fèi)用也并非全部付給醫(yī)護(hù)人員。眾所周知，醫(yī)護(hù)人員是以工資和獎(jiǎng)金的形式從醫(yī)院領(lǐng)取一定報(bào)酬的。這樣，醫(yī)護(hù)人員的最終所得在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中所占的比例，顯然連這1／10～1／20都不到了。中間環(huán)節(jié)過(guò)多醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高
中間環(huán)節(jié)過(guò)多 醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高
“層層剝皮”賺得狠
高潤(rùn)霖委員介紹，藥品及器械進(jìn)口后有4%～13%的進(jìn)口稅、17%的增值稅，這就是21%～30%的稅。由于中國(guó)不許外商在國(guó)內(nèi)直銷，那么就必須有分銷商，有的外國(guó)公司委托香港的分銷商，香港分銷商再委托內(nèi)地分銷商，每一層的分銷商都要賺取一定的利潤(rùn)，“層層剝皮”，最后就剝到產(chǎn)品價(jià)格比原產(chǎn)地增長(zhǎng)1倍以上。以血管支架為例：血管支架在我國(guó)現(xiàn)行價(jià)格為1.8萬(wàn)元人民幣，而產(chǎn)地美國(guó)卻是0.8萬(wàn)元人民幣。多出的1萬(wàn)元是如何形成的？支架進(jìn)口保守計(jì)算以加20%的稅計(jì)，那么，這3600元是國(guó)家賺的，醫(yī)院只賺取5%的管理費(fèi)，即900元。其余的自然就要由各級(jí)分銷商來(lái)賺了。而上述算法還是在我們不了解支架出廠價(jià)格的前提下進(jìn)行的。個(gè)別醫(yī)生拿回扣不能說(shuō)完全沒(méi)有，哪個(gè)行業(yè)也不能保證完全純潔，但即使有，也肯定不會(huì)占其中主要的部分。
“由此看來(lái)，高額的醫(yī)療費(fèi)用主要是由藥品、消耗品、器材價(jià)格的虛高造成的，其中，中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了。”高委員如是說(shuō)。
招標(biāo)會(huì)不正規(guī) 物價(jià)局管小錢(qián)
國(guó)外做法正好相反
“藥品器械價(jià)格的虛高問(wèn)題雖然呼吁多年，但并未真正解決。這幾年雖然實(shí)行了統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的辦法，但其中又出現(xiàn)了新的問(wèn)題�！备邼�(rùn)霖委員指出，由于行政部門(mén)自己無(wú)力組織招標(biāo)，于是就要委托招標(biāo)公司。然而，委托哪家招標(biāo)公司并沒(méi)有招標(biāo)。這時(shí)，面對(duì)招標(biāo)公司，眾多醫(yī)藥公司的分銷商要想競(jìng)標(biāo)需先交手續(xù)費(fèi)，有的甚至是按規(guī)格交，產(chǎn)品的一種規(guī)格交幾百元。以導(dǎo)管為例，一個(gè)導(dǎo)管就有十幾種規(guī)格。這樣，招標(biāo)公司招一次標(biāo)就可以成百上千萬(wàn)地賺錢(qián)。雖然中標(biāo)后有些藥品器械價(jià)格也會(huì)降10%左右，但總體價(jià)格并沒(méi)有降多少，根本達(dá)不到降價(jià)的目的�！昂芏嗾袠�(biāo)并不是非常正規(guī)的招標(biāo)，甚至存在質(zhì)量和價(jià)格不占優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品中標(biāo)，而價(jià)低質(zhì)優(yōu)的產(chǎn)品反而不一定能中標(biāo)的怪事。雖不能說(shuō)所有招標(biāo)公司都如此，但至少我見(jiàn)過(guò)�！备呶瘑T說(shuō)。
針對(duì)上述情況，也許有人會(huì)問(wèn)：對(duì)于各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，物價(jià)部門(mén)不是都有明文規(guī)定嗎？一點(diǎn)不錯(cuò)！物價(jià)部門(mén)所定的價(jià)格確實(shí)是針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的，如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等等，但也僅僅是醫(yī)療費(fèi)用，而并未觸及藥品和器械等高質(zhì)消耗品的價(jià)格。高潤(rùn)霖委員說(shuō)：“物價(jià)部門(mén)管醫(yī)院管得很緊，但所管的都是小錢(qián)，并未管到藥品器械這些高質(zhì)消耗品。對(duì)這類產(chǎn)品，經(jīng)銷商向物價(jià)部門(mén)報(bào)價(jià)是多少就是多少，物價(jià)部門(mén)并未限定此類商品的價(jià)格。然而，病人花錢(qián)最多的往往正是在這類高質(zhì)消耗品上。有的抗菌素1000多元一支，注射10針就是1萬(wàn)元；有的藥20元1片，一個(gè)療程下來(lái)就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費(fèi)用中占了很大的比例。”
由以上分析可以看出，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成在我國(guó)呈現(xiàn)這樣一種特點(diǎn)：大部分是付給藥品器械等高質(zhì)耗材的，醫(yī)院和醫(yī)生所得的其實(shí)只是其中很少的一部分。這種情況也就為個(gè)別醫(yī)生收受紅包等不良行為的出現(xiàn)提供了土壤。
“但這一情況在中國(guó)大陸以外正好相反�！备呶瘑T說(shuō)，在國(guó)外，病人多半的醫(yī)療費(fèi)用是付給醫(yī)院和醫(yī)生的，少部分是為藥品和器械支付的。還以導(dǎo)管和支架為例，它們的價(jià)格在美國(guó)只有中國(guó)的一半，但醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)用很高，做一次手術(shù)往往就是幾千美元。病人認(rèn)為應(yīng)該付給醫(yī)生的都給了，沒(méi)必要再給了；醫(yī)生則認(rèn)為再拿紅包就像是拿小費(fèi)，是對(duì)自己的貶低。
國(guó)家制定合理價(jià) 產(chǎn)品盡快國(guó)產(chǎn)化
委員給降價(jià)出主意
針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題，記者問(wèn)：“如果實(shí)行醫(yī)藥分家，問(wèn)題是否能得到解決？”但高潤(rùn)霖委員認(rèn)為，實(shí)行了醫(yī)藥分家并不能使這個(gè)問(wèn)題得到根本解決，那不過(guò)是將病人買(mǎi)藥的行為由現(xiàn)在從醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)變成從藥店購(gòu)買(mǎi)，商人和藥店照樣賺錢(qián)。相比之下，病人買(mǎi)藥通常還是更愿意相信醫(yī)院的。因此，唯一的辦法是國(guó)家出面采取強(qiáng)制手段對(duì)藥品、高質(zhì)消耗品規(guī)定指導(dǎo)價(jià)格，這對(duì)降低整體醫(yī)療費(fèi)用的作用很大�！半m然在美國(guó)，對(duì)此類商品并沒(méi)有指導(dǎo)價(jià)格，但國(guó)外的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)很規(guī)范了，不用政府干預(yù)。但在我國(guó)，很多商品目前是靠不正當(dāng)?shù)氖侄握沂袌?chǎng)的，我們的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)還不是很健全和完善，況且，我國(guó)是社會(huì)主義的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。因此，對(duì)此類涉及千家萬(wàn)戶的生命和健康的特殊商品，國(guó)家完全可以制定合理的指導(dǎo)價(jià)格，在保證商人獲取合理的利潤(rùn)的前提下，規(guī)定這類商品若超過(guò)某個(gè)界限就不許在中國(guó)市場(chǎng)銷售。如果能制定出一個(gè)合理的價(jià)格，那么這類高質(zhì)消耗品在目前價(jià)格的基礎(chǔ)上再降30%是沒(méi)問(wèn)題的。此外，大型醫(yī)療器械檢查費(fèi)用也可降低�！备呶瘑T說(shuō)。
這時(shí)，“即使適當(dāng)提高醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、管理費(fèi)，仍可保證病人醫(yī)療費(fèi)用的整體水平有所降低�！备邼�(rùn)霖委員認(rèn)為，這樣做并不會(huì)妨礙市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，因?yàn)獒t(yī)療產(chǎn)品是關(guān)系到廣大群眾切身利益的特殊的商品。
此外，“有些國(guó)家在涉及此類醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)口時(shí)是實(shí)行減稅或免稅的，因?yàn)樗翘厥猱a(chǎn)品。我國(guó)現(xiàn)在還不是很富裕，醫(yī)保水平又很低，很多人需要自費(fèi)看病，但這類產(chǎn)品在我國(guó)卻與其他普通產(chǎn)品是相同對(duì)待的�！备呶瘑T希望國(guó)家在關(guān)稅調(diào)節(jié)方面是否也可有所作為。
而劉迎龍委員提出的辦法是，由于高價(jià)的藥品器械主要來(lái)自來(lái)于進(jìn)口，那么，在想辦法降價(jià)的同時(shí)，國(guó)家如能加大科研力度使這類產(chǎn)品盡快實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，那么價(jià)格也就自然而然降低了。另外，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同參與，提高醫(yī)保水平也是一條從根本上解決問(wèn)題的辦法。醫(yī)保水平提高了，百姓就醫(yī)費(fèi)用的壓力自然就小了。這樣醫(yī)療糾紛也會(huì)相應(yīng)減少�！拔覈�(guó)每年的國(guó)民生產(chǎn)總值等于美國(guó)人看病的錢(qián)，而美國(guó)人口只有我國(guó)的1／4～1／5�！痹谶@樣的差距下，要求目前的醫(yī)保水平達(dá)到美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不可能的。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，對(duì)13億人口，能做到低水平、廣覆蓋就已經(jīng)是一件很不容易的事了。
至于在醫(yī)療費(fèi)用中的醫(yī)和藥的比例問(wèn)題，劉委員認(rèn)為：“理順現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用中的醫(yī)和藥不成比例的現(xiàn)狀，提高醫(yī)院收費(fèi)中醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)的收入比例還需時(shí)日。只有在大眾整體生活水平普遍得到提高的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生的現(xiàn)狀才會(huì)得到改善�！眲⑽瘑T舉例說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一年所有的科研經(jīng)費(fèi)加在一起，也才相當(dāng)于美國(guó)兩個(gè)新藥上市前的臨床實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)。在這種情況下，就不可能和國(guó)外比，還需立足國(guó)情。
健康需要投資 看病也是消費(fèi)
比較讓我們更客觀
看病貴，對(duì)百姓來(lái)說(shuō)確實(shí)是不爭(zhēng)的事實(shí)，但如果能轉(zhuǎn)換一下角度再看這個(gè)問(wèn)題，尤其是知道了醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部極不平衡的比例之后，人們的怨氣或許會(huì)減少一些。侯樹(shù)勛委員在此提示：不只是醫(yī)療費(fèi)用，其實(shí)我們國(guó)家很多項(xiàng)收費(fèi)都非常高，比如汽車價(jià)格在世界上很高，但沒(méi)有人說(shuō)；房?jī)r(jià)高雖然人們也關(guān)注，但遠(yuǎn)不及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用投入的注意力多。此外還可做一下橫向比較，將醫(yī)生和其他行業(yè)如法律、教育等做一對(duì)比。經(jīng)過(guò)這樣多種比較后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用也許就會(huì)得出一個(gè)較為客觀的評(píng)價(jià)。
人們之所以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用反應(yīng)這么強(qiáng)烈，除了其中的一些費(fèi)用確實(shí)較高之外，侯樹(shù)勛委員認(rèn)為還有兩個(gè)原因：一是人們由過(guò)去公費(fèi)醫(yī)療時(shí)看病不花錢(qián)一下子轉(zhuǎn)到現(xiàn)在看病的大部分要由自己出，心理準(zhǔn)備不夠。為讓差幾分的孩子進(jìn)一所好學(xué)校家長(zhǎng)交幾萬(wàn)元錢(qián)、為孩子學(xué)電腦等成千上萬(wàn)地投資，人們通常能夠接受，可在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資人們卻往往沒(méi)有心理準(zhǔn)備。二是過(guò)去醫(yī)療費(fèi)用低也有藥品本身使用的問(wèn)題。比如，過(guò)去治肺炎只用幾毛錢(qián)一支的青霉素，很便宜，但所用藥品是專利保護(hù)期過(guò)后我們自己生產(chǎn)的。現(xiàn)在我們看病貴，使用的進(jìn)口藥品大部分仍是處于專利保護(hù)期內(nèi)的，費(fèi)用中包含著產(chǎn)品的專利費(fèi)、研發(fā)費(fèi)，藥品本身就貴。當(dāng)然，看病貴也并不排除中間環(huán)節(jié)以及部分醫(yī)院亂收費(fèi)情況的存在。
